LE MANIFESTAZIONI CUTANEE DELLA MALATTIA DI LYME
a cura del Dott. Enrico Carrabba
Direttore U.O.A. Dermatologia
Ospedale "San Martino" - ULSS 1 - Belluno

Storia della malattia di Lyme

La storia della Malattia di Lyme inizia oltre un secolo fa; le prime osservazioni di lesioni cutanee, poi ascritte alla Borreliosi, si ebbero nel 1883 in Europa con la descrizione del primo caso di Acrodermatite Cronica Atrofizzante (ACA) (Buchwald), definita “Atrofia progressiva idiopatica della cute”, poi nel 1895 negli USA furono descritti, da due autori diversi, due casi di ACA.

Nel 1906, Jadassohn descrisse per primo il linfocitoma da cutaneo (LC) e nel 1909 il dermatologo svedese Afzelius riportò per la prima volta una lesione cutanea anulare, in corrispondenza della sede di morso di zecca, definendola eritema migrante (EM).

Solo dopo l’osservazione dell’associazione Artrite - EM (avvenuta nel 1976) e la scoperta della Borrelia, avvenuta nel 1980, si giunse all’individuazione della malattia in tutti i suoi vari aspetti clinici.

La maggiore delle manifestazioni della Borreliosi di Lyme, cioè l’EM, è simile in tutte le parti del mondo in cui compare, vi sono invece delle differenze che riguardano la severità e la frequenza di altre manifestazioni, che possono riflettere variazioni regionali della specie delle Borrelie.

In Europa è stato osservato uno spettro più ampio di manifestazioni rispetto al Nord-America, il che può essere correlato con una più grande varietà di specie di Borrelie trovata in Europa.

Le manifestazioni cliniche possono essere suddivise in tre stadi:

1. Stadio acuto localizzato
2. Stadio acuto disseminato
3. Stadio tardivo o cronico

Il passaggio da uno stadio all’altro non è obbligatorio anche se l’infezione non è trattata.

L’eritema migrante e il linfocitoma cutaneo da Borrelia costituiscono le lesioni cutanee dello stadio acuto localizzato.

Gli eritemi migranti multipli sono le manifestazioni dello stadio acuto disseminato.

L’acrodermatite cronica atrofizzante costituisce la manifestazione cutanea dello stadio cronico o tardivo.

 

STADIO ACUTO LOCALIZZATO                                                        Indice pagina

Eritema migrante

L’eritema migrante costituisce oltre il 60% dei casi della presentazione clinica acuta e rappresenta la più importante e la più frequente delle manifestazioni cutanee dello stadio precoce.Può comparire da tre giorni a sei settimane dopo il morso di zecca, in media dopo 10gg. Le lesioni che insorgono più precocemente potrebbero essere dovute ad una reazione alla puntura dell’insetto o a una concomitante infezione stafilococcica o streptococcica.

La sede è sempre quella della puntura della zecca, con maggiore frequenza sono colpite le aree più esposte e, fra queste, maggiormente gli arti inferiori.

In circa il 50% dei casi alla lesione cutanea possono essere associati sintomi generali similinfluenzali, spesso moderati o lievi e talvolta intermittenti: cefalea, mialgie, artralgie, astenia e febbre.

Altri segni rari sono la disestesia con sensazione di cociore e la linfoadenopatia regionale.

Sul piano morfologico si possono distinguere due pattern: quello anulare (centrifugo), che è il più frequente, e quello omogeneo

PATTERN ANULARE

Nella forma anulare la lesione inizia con una chiazza rossa in corrispondenza della puntura di zecca, leggermente rilevata ai margini, col passare dei giorni si estende centrifugamente a formare un anello eritematoso (Fig.1)  che circonda un’area di cute di aspetto normale oppure rosea (Fig.2),  l’anello eritematoso assume spesso contorni sfumati (Fig.3),  la lesione può raggiungere dimensioni piuttosto notevoli e al centro talvolta è possibile  osservare la traccia del morso (Fig.4).
Se la lesione è localizzata ad un arto inferiore l’eritema può assumere un colorito tendente al violaceo. E’ assente la desquamazione, e alla palpazione la cute presenta consistenza normale. Qualche volta si può osservare una lesione a bersaglio, dove possiamo osservare un’area centrale eritematosa circondata da un’area di cute normale a sua volta circondata da un anello eritematoso  (Fig.5).

PATTERN OMOGENEO                                                                             Indice pagina

L’altro aspetto che si può osservare nell’E.M. è quello omogeneo dove  l’eritema è uniforme (Fig.6), il margine è ben delimitato (Fig.7), non c’è tendenza alla risoluzione centrale o  è appena accennata.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell’E.M nel pattern anulare va posta con:

TINEA CORPORIS                                                                                      Indice pagina

La tinea corporis, dovuta ad infezione micotica superficiale, è anch’essa caratterizzata da chiazze che assumono un aspetto anulare e area centrale sana, si differenzia per la presenza alla periferia della lesione sempre  di una desquamazione a piccole lamelle e di  una vescicolazione (Fig.16), inoltre spesso i margini della lesione possono assumere un aspetto policiclico per la confluenza di più chiazze (Fig.17).

La diagnosi si basa, oltre che sull’aspetto clinico caratteristico, sul dato epidemiologico di contatti con animali (cani o gatti) o con altri membri della famiglia con uguali manifestazioni.

Nell’E.M. mancano i margini policiclici, la desquamazione e la vescicolazione  periferiche.

 

ERITEMA ANULARE CENTRIFUGO                                                           Indice pagina

E’ una dermatosi cronica, qualche volta espressione di sindrome paraneoplastica, caratterizzata da lesioni eritematose  che insorgono e si accrescono rapidamente con una risoluzione centrale (Fig.18), formando delle chiazze  con bordo nettamente rilevato e finemente desquamante (Fig.19). Inoltre caratteristica dell’E. Anul. Centrifugo è l’aspetto policiclico dovuto alla confluenza di più lesioni,  aspetto  che invece è sempre assente nell’E.M.

 

NECROBIOSI LIPOIDICA                                                                              Indice pagina

Dermatosi  che si osserva talvolta nel diabetico adulto e che è caratterizzata da una placca rotonda, ben delimitata con cute centrale apparentemente indenne, in realtà l’area centrale presenta un colorito bianco porcellanacelo, talvolta giallognolo, con fini telengiectasie, mentre la periferia presenta un bordo attivo eritematoso con tendenza al giallo arancione (Fig.20), ben delimitato e leggermente rilevato; l’E.M. non si presenta mai sotto forma di placca ma di chiazza.

 

Il pattern Omogeneo va posto in diagnosi differenziale con:

ERISIPELA                                                                                                   Indice pagina

Nell’erisipela l’eritema è accompagnato da edema che è tale da determinare un caratteristico scalino nel passaggio dalla cute infiammata alla cute sana, inoltre l’eritema dell’erisipela è rosso vivo (Fig.21) il bordo della lesione non è circolare ma sfuma nella cute sana (Fig.22) infine l’erisipela si accompagna è una malattia che insorge acutamente con un corteo di sintomi importanti: soprattutto febbre elevata, cefalea, talvolta nausea e vomito,  notevole alterazione delle condizioni generali.

 

Indagini

IgG e/o IgM specifiche si possono trovare solo nel 30-40% dei pazienti non trattati, particolarmente in pazienti con segni di diffusione ematogena (ad.esempio eritemi multipli).

Esami sierologici consecutivi, uno al momento della prima visita e uno dopo 3-6 settimane, possono evidenziare la sieroconversione con di titoli elevati di IgG e/o IgM.

Nei pazienti trattati precocemente e adeguatamente la sieroconversione può non avvenire. Il quadro istopatologico dell’EM non è specifico, si può osservare qualche infiltrato perivascolare prevalentemente linfocitario e qualche volta plasmacellule.L’esame colturale non sempre risulta positivo.

 

Elementi per la diagnosi di eritema migrante

• esposizione del paziente in area endemica
• presenza del quadro clinico caratteristico

Indagine sierologia, esame bioptico ed esame colturale non sono necessari (vedere indagini)

 

Linfocitoma cutaneo                                                                                       Indice pagina

Il linfocitoma cutaneo è una rara manifestazione che compare più tardi dell’EM ed ha una più lunga durata, le sedi di comparsa sono:il lobo dell’orecchio, l’elice, il capezzolo e lo scroto.

Nei bambini è frequentemente interessato il lobo dell’orecchio, la lesione può associarsi a paralisi del facciale omolaterale, negli adulti l’areola mammaria è più colpita.Si può associare a linfoadenopatia satellite.

Si presenta come una lesione nodulare, emisferica, di colorito rosso-violaceo oppure rosso-ambrato, a contorni netti (Fig.8), con superficie liscia, talvolta mammellonata, di consistenza molle, gommosa  con una certa succulenza del tessuto, qualche volta può ulcerarsi, talvolta anzichè trovare un nodulo solitario, si osservano più noduli di piccole dimensioni che tendono a confluire (Fig.9).

Alcune volte il linfocitoma può assumere una forma piana: placca poco rilevata sul piano cutaneo (Fig.10), di colorito rosso-bruno o rosso violaceo, frequentemente con telengiectasie  e depositi bruni di emosiderina.

Diagnosi differenziale                                                                                      Indice pagina

La Diagnosi differenziale della forma nodulare va posta con il l linfoma B  cutaneo. Il linfoma cutaneo B si presenta come uno o più noduli o placche di colorito rosso vivo o rosso violaceo a superficie liscia (Fig.23) di consistenza dura, talvolta associati a edema, frequente è la comparsa di ulcerazione.La biopsia cutanea in questi casi si impone.

Fig.23

A proposito del Linfoma cutaneo B va tenuto presente che alcuni AA ritengono che,  nelle aree endemiche per Borreliosi, dovrebbe essere incluso fra i più importanti aspetti della malattia di Lyme (vedere Altre manifestazioni).

Infine va posta la diagnosi differenziale con la sarcoidosi, quando gli elementi nodulari sarcoidosici sono di piccole dimensioni e poco rilevati sul piano cutaneo o formano delle piccole chiazze infiltrative a margini ben definiti (Fig.24 e Fig.25) di colorito bruno-giallastro, la diagnosi differenziale non può basarsi solo sulle caratteristiche cliniche delle lesioni cutanee, la biopsia cutanea è dirimente.

Fig.24	Fig.25

Indagini                                                                                                    Indice pagina

Le indagini di laboratorio rilevano un alto titolo di IgM o  variazioni significative dei livelli di IgG e/o IgM fra due prelievi, uno preso alla prima visita e l’altro dopo 3-6 settimane.

L’istologia della lesione cutanea evidenzia un denso infiltrato linfocitario nel derma, talvolta possono essere presenti anche plasmacellule, macrofagi e eosinofili. 

La coltura da biopsia non sempre  è positiva.                                  

Elementi per la diagnosi di linfocitoma cutaneo

• esposizione del paziente in area endemica
• presenza di uno o più noduli o placche, non dolenti, di colore rosso in sedi tipiche
• biopsia cutanea
• positività della sierologia

L’esame colturale può essere d’aiuto nei casi dubbi, comunque è da tenere presente che, pur in presenza di malattia, nel 25% dei pazienti può dare esito negativo

 

STADIO ACUTO DISSEMINATO                                                                Indice pagina

Eritemi migranti multipli

Attraverso le vie ematiche e linfatiche la Borrelia può diffondere ad altre sedi cutanee determinando gli eritemi multipli.

Appaiono come lesioni eritematose in chiazze (Fig.11) di solito più piccole e con morfologia più omogenea rispetto alla lesione primaria, che spesso coesiste, non sono mai centrate dal segno del morso della zecca poiché sono dovute alla disseminazione ematogena o linfatica della Borrelia.

Fig.11

L’agente eziologico può diffondersi anche ad altri organi: sistema nervoso, sistema muscoloscheletrico e cuore, per cui gli eritemi migranti possono essere accompagnati da manifestazioni extracutanee: meningite, neuropatia a carico dei nervi cranici (soprattutto il settimo), radicolonevriti e cardite.

Elementi per la diagnosi di eritemi multipli

• esposizione del paziente in area endemica
• presenza del caratteristico quadro clinico
• eventuale coesistenza di manifestazioni extracutanee
• la conferma sierologia può essere di aiuto se sono intercorse da due a quattro settimane dalla comparsa della prima manifestazione, ma non è obbligatoria.

STADIO CRONICO                                                                                  Indice pagina

Acrodermatite cronica atrofizzante

L’ACA è stata descritta soprattutto in Europa, la maggior parte dei casi descritti in USA nei decenni passati riguardava soggetti immigrati dall’Europa.

Compare dopo mesi o anni dall’infezione non curata, insorge sulla medesima sede dov’era localizzato l’EM. La valutazione clinica di una vecchia infezione è retrospettiva e, pertanto, non facile.

Il riscontro nell’anamnesi patologica remota di pregressi episodi di paralisi di un nervo cranico e/o disturbi di tipo reumatico e il dolore intenso che insorge sulle ossa sottostanti la lesione cutanea in seguito a traumi anche lievi. possono indirizzare verso la diagnosi corretta.

Inizia con una fase infiammatoria caratterizzata da eritema rosso-bluastro solitamente in corrispondenza di un arto, all’eritema fa seguito un edema duro, per cui la cute presenta un’infiltrazione edematosa rossa, di consistenza dura, con un aspetto similerisipeloide (Fig.12).

Lentamente e progressivamente s’instaura l’atrofia dermo-epidermica a carico dell’arto o degli arti,l’atrofia rende visibili le vene superficiali, che però non sono ectasiche, il colore della cute è rosso con tendenza al violaceo (Fig.13)

Il tessuto sottocutaneo diminuisce progressivamente così che la pelle sembra posata direttamente sulle ossa.

La cute, facilmente sollevabile in pliche, si presenta finemente pieghettata, quasi brillante come una pellicola di collodio disseccato, l’epidermide assume l’aspetto di carta di sigaretta sgualcita (Fig.14 e Fig.15)

Vi può essere un ispessimento fibroso cutaneo disposto a banda lungo le regioni ulnari o tibiali, oppure possono manifestarsi noduli sulle prominenze ossee.

 

Diagnosi Differenziale                                                                         Indice pagina

La diagnosi differenziale va posta con l’Angiodermite da insufficienza  venosa cronica , nella quale la cute presenta un colorito bruno, dovuto al deposito di emosiderina nel derma, vi sono varici ben evidenti, vi è spesso una corona di flebectasie perimelleolari  e vi è inoltre una lipodermatosclerosi, cioè la scomparsa del tessuto adiposo sottocutaneo e la sclerosi del derma  per cui la cute diviene aderente ai piani sottostanti e non è sollevabile in pliche (Fig.26 e Fig.27)

 

Indagini

La sierologia mostra titoli elevati di IgG specifiche, insieme o meno IgM, la presenza di IgM in assenza di IgG non depone per la diagnosi di ACA.

L’esame istologico dell’ACA mette in evidenza telengiectasie e un infiltrato linfocitario misto a plasmacellule nel derma e talvolta anche nel sottocutaneo. L’istopatologia dell’ACA non è specifica, comunque può essere di supporto nella diagnosi.

L’esame colturale può evidenziare la Borrelia in circa il 60% dei casi. 

 

Elementi per la diagnosi                                                               

• anamnesi che rilevi la provenienza del paziente da aree endemiche per la malattia di Lyme o comunque soggiorno in tali aree
• presenza di lesioni di lunga durata rosse o rosso-bluastre, con evoluzione in atrofia cutanea, generalmente su di un arto
• sierologia positiva con alti livelli di IgG
• esame bioptico (vedere indagini)
• Esame colturale (vedere indagini)

ALTRE MANIFESTAZIONI                                                             Indice pagina

Alcuni AA, con la Polymerase Chain Reaction, hanno trovato che il DNA della Borrelia Burgdorferi è presente in lesioni cutanee di Linfoma cutaneo B in pazienti residenti in regioni endemiche e non endemiche. Il che proverebbe che la Borrelia potrebbe essere coinvolta nella patogenesi di alcuni linfomi cutanei, analogamente a quanto avviene per il linfoma B dello stomaco (MALT Lymphomas) associato a infezione da Helicobacter pilori. Infatti, in maniera simile a quanto avviene per i MALT Linfomi dello stomaco, è stata osservata la completa regressione di alcuni linfomi B cutanei dopo terapia antibiotica per la Borrelia Burgdorferi.

Per questo molti AA ritengono che, nelle regioni endemiche per la malattia di Lyme, per i pazienti con linfoma B cutaneo primitivo si debba prendere in considerazione una terapia antibiotica anti-Borrelia  prima di iniziare trattamenti più aggressivi.

L’isolamento della Borrelia è stato riportato in casi granuloma anulare, morfea, lichen sclero-atrofico, ma ancora non è stata chiarita la correlazione.

È probabile che ancora non conosciamo lo spettro completo delle manifestazioni cutanee della malattia e tuttavia è importante non espandere acriticamente la gamma delle manifestazioni cutanee della borreliosi, basandosi  solo su osservazioni aneddotiche di associazione di sierologia positiva e lesioni cutanee a eziologia non nota.

Terapia

Amoxicillina, doxycyclina, ceftriaxone, tetracicline, penicillina G, amoxicillina e macrolidi sono efficaci nella malattia di Lyme. 

La doxiciclina può cosituire il trattamento di prima scelta nel paziente adulto, un vantaggio derivante dall’uso di questo antibiotico può essere quello di coprire eventuali altri patogeni cotrasmessi dalla zecca, come Ricketsie e Ehrlichiae.

L’amoxicillina può costituire il trattamento di prima scelta nei bambini al di sotto dei 9 anni e  nella donna in gravidanza, rappresenta sempre una buona scelta nell’adulto.

Il Ceftriaxone è indicato nei trattamenti endovena, quindi trova la sua indicazione nella malattia in fase precoce con interessamento del sistema nervoso centrale o del miocardio  o con artrite.

Penicillina G può trovare indicazione nei trattamenti endovena.I Macrolidi tuttavia rappresentano un utile presidio terapeutico soprattutto quando gli altri antibiotici sono controindicati. 

Soggetti sieropositivi asintomatici

In aree endemiche per la Borreliosi è possibile trovare soggetti sieropositivi asintomatici, è possibile che in alcuni di questi individui possano manifestarsi i sintomi della malattia di Lyme.

Non vi sono dati  in favore dell’uso di antibiotici in questi soggetti, e l'atteggiamento nei loro confronti non è univoco: negli Usa qualche volta viene somministrata la doxiciclina allo scopo di prevenire l’evoluzione, in Europa  l’approccio raccomandato è “wait and watch”.

 

Schemi terapeutici                                                                              Indice pagina

Eritema migrante e Linfocitoma da Borrelia

Acrodermatite cronica atrofizzante